胃癌手术 别在基本问题上栽跟头

 

对于胃癌患者来说,手术是治疗的最佳手段。医生在这方面做得是否到位呢?本文作者认为,切缘彻底无癌、胃小弯等第一站淋巴结清扫干净、严把腹腔镜手术适应证等,是胃癌手术的几个基本问题。不少胃癌手术失败,与医生忽视这些基本问题有很大关系。

 

我国的胃癌患者以中晚期为主,并且多数集中在广大农村地区。近些年来,笔者从门诊接诊的各地胃癌患者的治疗情况中发现,不同地区不同医院,甚至同一医院内不同医生的手术水平都参差不齐,而许多胃癌患者手术失败往往是因忽视了细节所致。本文就当前胃癌手术需要重视的几个基本问题作一阐述,希望能够引起广大同行的重视。

 

应确保手术切缘无癌

 

目前认为,胃癌手术后的局部复发多系术中癌组织残留引起的。两断端切缘无癌应是任何以根治为目的手术的最基本要求。一旦残留,基本就意味着手术根治的失败。笔者在国外访问交流时发现,国外的多数医院在手术室内配有病理间,专门用来冰冻检查手术当中的切缘有无癌残留。可见他们对切缘彻底无癌的重视。

 

随着我国食管胃结合部癌发病率的上升,我们发现,门诊就诊时的近端吻合口癌复发的患者也有上升趋势,这与首次手术时近端切缘癌残留密切相关。所以对于食管胃结合部胃癌,尤其是食管有侵犯时,应常规做术中切缘冰冻。一般而言,当胃标本切下后,外科医生的第一件事应该是打开标本观察切缘是否足够,不够时应该追加切除,这应该是每一位外科医生,尤其是消化肿瘤外科医生的基本习惯。否则,等到吻合之后再来检查标本,发现可疑残留癌时处理起来就比较棘手。而一旦术后病理检查发现切缘癌残留,患者就失去了最佳的治愈机会。

 

第一站淋巴结要彻底清扫

 

近年来,进展期胃癌D2清扫的优势地位逐渐确立。在中国抗癌协会胃癌专业委员会的努力下,我国D2淋巴结手术的推广也取得了许多成效。但一些单位在第二站淋巴结清扫逐渐做得不错的同时,我们也发现,大家有时会忽视更为重要的第一站淋巴结的清扫。

 

笔者在门诊曾诊治过一位患者。该患者在外院行远端胃癌根治术后两年出现局部复发,分期pT3N1M0,手术病理显示两切缘无癌,仅胃小弯有两枚淋巴结转移,超声胃镜复查胃腔光滑,浆膜外有结节,活检为癌。CT复查可见小弯侧胃壁局部增厚。由此可以推测,该患者复发与首次手术小弯侧淋巴结组织清扫不彻底有关。

 

如果说进展期胃癌行D1和D2清扫手术在欧美国家还有些许争议的话,那么D1淋巴结的清扫则一直以来就是全世界的共识。这是因为,胃癌转移时多是从胃周的第一站淋巴结开始,因此对该站淋巴结的彻底清扫是确保胃癌手术成功的前提。目前绝大多数胃癌起始于胃小弯,在胃周淋巴结当中,胃小弯侧淋巴结又往往是最容易转移的部位。所以,笔者认为,对于术前诊断为进展期的胃癌,不论肿瘤位于近端或者远端,都应保证胃小弯侧完全裸化,以彻底清扫其淋巴结及其纤维结缔组织,必要时可以行胃小弯全切除。

 

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