治糖尿病肾病主攻肾元虚损
小可 2015-01-14 19:17:16
老年糖尿病肾病起病隐匿，早期可见肾损害指标如尿微量白蛋白尿、尿NAG酶异常，各种可逆因素常导致GFR明显下降，临床还可合并高血压、冠脉疾病、高尿酸血症等并发症，很多患者到晚期容易出现心力衰竭和尿毒症肺等。所以，老年糖尿病肾病尤其值得重视。
中医认为，糖尿病肾病为本虚标实，而尿蛋白出现则是肾气虚的标志。随着尿蛋白增加，脾肾气虚逐渐加重；随着GFR下降，肾功能受损，肾元虚损证候逐步显现。当临床出现水肿之候，辨水肿涉及肺脾肾三脏腑的病位、病性，而肾元虚损可能是临床诊治糖尿病肾病、缓解病情之关键。标实之证如瘀血、湿热、痰湿、水湿互结形成糖尿病肾病毒瘀之候，当辨脏腑气血阴阳之属性、三焦之定位、毒瘀之轻重。
1.合并心衰 老年糖尿病肾病肾衰竭期常合并左心衰、胸水、心包积液，肾小球滤过率常低于30ml/l，BNP≥5000pg/ml，血氧饱和度≤90%。中医辨为肾元虚损、毒瘀互结证，处方为通络保肾复方1号合麻黄附子细辛汤、葶苈大枣泻肺汤加减。
药物：生黄芪60克、熟附子15克、葶苈子30克、桑白皮30克、生白术40克、白芍30克、益母草30克、冬瓜皮30克、太子参20克、女贞子20克、猪苓30克、炙麻黄6克、全虫3克、砂仁9克、大腹皮15克、田三七3克、车前草30克、白茅根30克、忍冬藤20克。
2.合并心绞痛 症见胸闷憋气、背痛发冷、动则气喘，需要监测心肌梗死相关指标，如酶学、肌钙蛋白T和I、心电图等。中医辨为心脾气阴两虚、气虚偏重、毒瘀互结证，处方为通络保肾复方3号合丹参饮或生脉饮加减。
药物：生黄芪60克、太子参30克、麦门冬20克、茯苓50克、仙灵脾20克、田三七3克、全虫3克、鸡血藤50克、丹参30克、川牛膝30克。
气虚重，便溏者，加炒白术20克、干姜6克；大便多日一行，出头硬者，加生白术60克；阳气虚甚，背冷痛者，去丹参，加熟附子9~15克、桂枝6克；失眠多梦者，加生龙骨30克、生磁石30克、酸枣仁30克。
3.合并尿毒症肺 症见咳嗽咳痰、胸闷气急，胸片示肺淤血、胸腔积液、心胸比例≥0.5，血生化：血肌酐均值700umol/L、BUN均值50mmol/L、白蛋白均值21g/L，血常规：Hb均值68g/L，GFR大多在8~15ml/L。中医辨为肾元虚损、水瘀互结于肺，处方为葶苈大枣泻肺汤合麻黄附子细辛汤、附子泻心汤加生黄芪90克。
药物：黄芪90克、益母草30克、葶苈子30克、桑白皮30克、炙麻黄6克、熟附子15克、生大黄6克、黄芩12克、芦根30克、丹参30克、黄连6克、生白术40克。瘀热重，发热者，加生石膏30克、太子参30克、生地榆30克、石苇40克、白茅根30克。
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