脑出血微创治疗热点解读
小可 2015-01-20 18:09:52
自发性脑出血的死亡率高达30%～50%(30天内)，其中高血压脑出血占自发性脑出血的78%～88%。特别是随着安装血管支架的病人增多，这类病人要长期服用华法林，加上老龄化社会的到来，高血压病人越来越多，导致高血压脑出血的发生率在不断增加。
高血压脑出血病情恶化多发生于起病前3 天，因此，早期快速诊断和有效治疗对挽救患者生命、促进神经功能恢复至关重要。最好的治疗方法是内外科配合加早期康复等综合治疗，仅靠内科治疗效果不会太好，但也不是外科医生的专利。
1 高血压脑出血要搞清特点
高血压脑出血一定是发生了动脉血管破裂，而不是静脉。当血管壁的外压与血管壁内压之间的压力差大于血管壁的承受能力时，就容易发生出血。这类病人通常是中老年人，有动脉粥样硬化和血管壁薄的特点，在大脑动脉压力高的波动反复冲击下，如同“滴水穿石”样在硬化的动脉壁上形成向外突出的薄壁动脉瘤，最终很容易破裂出血。
高血压脑出血另一特点表现为过程出血，发生在大脑的一侧，对侧不会出血；脑动脉瘤、脑淀粉样变性的病人才可能发生对侧脑出血。了解这一点有利于鉴别诊断。
2 微创治疗后易再出血
为什么有的患者发生脑出血后，经微创治疗后容易再出血？
如果不是在同一时间发生的微小动脉瘤破裂，血肿多为不规整形态，血肿中间会夹杂着有血管的脑组织。做CT扫描时，往往看到一片白，让医生误以为中间没有脑组织。
脑出血一定发生在脑实质内。因高血压而形成的微小动脉瘤往往不是一个。当一根血管迸裂后，会牵拉到另外的血管发生迸裂，所以血肿形态是不规整的。我们在抽血或者手术时，就会伤及脑组织，有脑组织的地方就有血管，所以会造成再出血。
如果我们把血块细分成一块一块后取出来，就能保护脑组织。这就是我为什么推崇多靶点置管微创手术的原因。只有精细化治疗，才能达到最佳临床治疗标准。
3 脑部细分三个循环系统
大脑有脑脊液循环系统(分为脑内和脑外脊液循环系统)、脑动脉血液循环系统和脑静脉血液循环系统，后两者合称为脑血液循环系统。
大家不太关注脑静脉血液循环系统，一说降颅压，大多数医生不会想到降颅内静脉压。最近美国一学者提出，蛛网膜下腔出血用尼莫通无效；如果把静脉压降下来，即使发生血管痉挛，也不会影响脑组织血供的问题。当颅内动脉压高于脑压时，分泌脑脊液；脑压高于静脉压时，促进脑脊液进入静脉血液循环系统。过去，我们过分强调降低动脉压，如果颅压差小于40mmHg，脑脊液不能回流，没有了颅内灌注。因此，颅内灌注压要大于60～70mmHg。我们不是强调脑压大于静脉压吗？如果先降低了静脉压，就可以省掉很多麻烦，甚至甘露醇都用不上了。
以上这一循环关系是国内外最新的诊治热点。
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